Haukeland får sterk kritikk etter at seksåring døde

Haukeland universitetssjukehus får kraftig kritikk av Statens helsetilsyn etter at en seksåring døde etter å ha blitt feilmedisinert ved sykehuset.

Ved en feil satte en lege en sprøyte med cellegift i hodet på den kreftsyke seksåringen 22. august i år. Saken fikk stor oppmerksomhet i norske medier. Djabrail Sulejmanov døde 14. september etter å ha ligget i koma siden feilmedisineringen.

Flere avvik

I en foreløpig rapport fra Helsetilsynet, som blant annetVG har fått tilgang til, blir minst to avvik avdekket ved sykehuset. Blant annet trekker tilsynet fram at forvekslingen av sprøytene er en kjent og fryktet feil, men at Haukeland ikke har hatt rutiner og opplæring av personellet for å sikre at en slik forveksling unngås.

Legen som behandlet seksåringen, byttet om to sprøyter som skulle settes i henholdsvis blodårene og hjernen.

Helsetilsynet påpeker også at det ikke ble ført dobbeltkontroll med legemiddelet før det ble gitt, trass i at det er innført skriftlige rutiner for dette.

– Skulle ikke ha skjedd

Familiens advokat Jan Inge Thesen framholder at muligheten for en slik feil har vært en kjent problemstilling i mange år og at Helsetilsynets rapport bekrefter det familien allerede har vært klar over, nemlig at Djabril døde som følge av en feilbehandling.

– Dette skulle ikke ha skjedd. WHO anbefalte andre behandlingsrutiner så langt tilbake som i 2007. Hadde Haukeland fulgt dem, så ville dødsfallet til Djabrail vært unngått, sier Thesen tilNRK.

Feilmedisineringen og ombyttingen av medisinene ble oppdaget av en sykepleier som hadde lagt klar medisinene på et trillebord. Sykepleieren tok umiddelbart kontakt med legen, som igjen varslet et annen lege.

Sammen forsøkte de to legene å ta ut mest mulig av medisinen fra guttens hjerne og ryggmarg, skriver VG. Men altså forgjeves.

Anmeldte selv

Haukeland sykehus anmeldte selv hendelsen til politiet dagen etter at Djabrail fikk feil sprøyte. Thesen sier til VG at guttens familie er svært opptatt av at lignende hendelser ikke skal skje med andre.

– Det er dessverre for sent for gutten deres, men man kan i det minste unngå at dette skjer med flere. Vi avventer nå hva politiet kommer fram til i denne saken, men familien er opptatt av at legen som gjorde feilen, skal stilles ansvarlig, også personlig, sier han.

Helsetilsynet har opprettet tilsynssak mot legen som satte sprøyten, og har varslet at de vurderer å gi vedkommende en advarsel for brudd på helsepersonelloven.

Etterforskes av politiet

I rapporten heter det at «legens kunnskap om faren ved å gi feil legemiddel i cerebrospinalvæsken, fargen på legemiddelet metotreksat og ulik størrelse på sprøytene, er forhold som skulle tilsi spesiell aktsomhet fra legens side. At det lå flere legemidler/sprøyter på bordet skulle også tilsi en særlig årvåkenhet ved å forsikre seg om at det var rett legemiddel som ble gitt».

Politiet etterforsker saken etter råd fra Helsetilsynet. I utgangspunktet risikerer helsepersonellet som behandlet Djabrail inntil tre måneders fengsel. Vest politidistrikt har tidligere ikke utelukket at det kan bli tiltale for uaktsomt drap.

Ingen er foreløpig siktet i saken.